Пошаговый алгоритм оформления полиса обязательного медицинского страхования работнику.Полис обязательного медицинского страхования, или страховой медицинский полис, является документом, необходимым пациенту для получения квалифицированной медицинской помощи на безвозмездной основе в государственных учреждениях здравоохранения. Лицу, не имеющему полиса, при обращении за медицинской помощью придется оплатить предоставленные учреждением здравоохранения услуги в соответствии с установленными тарифами. Но зачем переплачивать за то, что положено по закону? Ведь обычно каждый работодатель ежемесячно платит страховые взносы за своих работников в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).Однако, несмотря на то что государство предоставляет населению возможность получения бесплатного медицинского обслуживания, часто у работников нет полисов обязательного медицинского страхования. Особенно это касается иногородних лиц и иностранных граждан, которые трудятся в крупных городах. Кстати, не каждый работник знает о своем праве обратиться к работодателю с просьбой оформить полис, а точнее, в отдел кадров либо к уполномоченному по обязательному социальному страхованию в организацию по месту осуществления трудовой деятельности, а работодатели считают, что они могут не выполнять обязанность по обеспечению иногородних и иностранных работников страховыми медицинскими полисами.
Сразу отметим, что не всегда оформление страхового медицинского полиса является обязанностью работодателя, хотя реформа в области обязательного социального страхования направлена именно на прикрепление в дальнейшем каждого полиса, выданного работнику, к его работодателю. В ряде случаев работник должен самостоятельно оформлять себе полис, а работодатель вправе оказать ему в этом содействие: отпустить с работы в рабочее время, проконсультировать.
В настоящее время ввиду "размытости" законодательства об обязательном медицинском страховании процедура оформления полисов весьма запутанна, что вызывает сложности и в ряде случаев не предоставляет возможности работодателю и работнику отстоять свои права при оформлении полиса. К тому же отсутствует единый документ, в котором подробно регламентировался бы процесс оформления страховых медицинских полисов в системе обязательного медицинского страхования.
Рассмотрим подробно каждый этап оформления работнику полиса обязательного медицинского страхования, приведем перечень документов, которые необходимо представить в территориальный Фонд медицинского страхования и страховую медицинскую организацию, а также ознакомимся с особенностями оформления полисов иногородним работникам и иностранным гражданам, осуществляющим трудовую деятельность на территории РФ.
Система обязательного медицинского страхованияЗначение страхового медицинского полиса трудно переоценить, но чтобы понять его сущность, нужно вкратце рассмотреть механизм обязательного медицинского страхования, действующий в Российской Федерации.
Обязательное медицинское страхование - это один из видов обязательного социального страхования, основы которого закреплены в Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон N 165-ФЗ). В соответствии со ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 1499-1) целью медицинского страхования является предоставление гражданам при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет страховых взносов, аккумулированных в бюджете Фонда обязательного медицинского страхования, а также проведение финансирования мероприятий, направленных на профилактику заболеваний.
Отметим, что нормы законодательства об обязательном социальном страховании содержат следующее определение страхового случая: это "событие, представляющее собой реализацию социального страхового риска, с наступлением которого возникает обязанность страховщика... осуществлять обеспечение по обязательному социальному страхованию". Не следует думать, что обеспечение по обязательному социальному страхованию предполагает только назначение работнику страховых выплат, предоставление компенсаций либо пенсии. Существуют также иные виды обеспечения, например предоставление застрахованному лицу бесплатных услуг по оказанию медицинской помощи и проведению лечения. Последний вид обеспечения по обязательному социальному страхованию используется в системе обязательного медицинского страхования.
Основным источником финансирования услуг, предоставляемых застрахованным лицам из числа работающих граждан в рамках системы обязательного медицинского страхования, являются страховые взносы. Работодатели обязаны ежемесячно перечислять их в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования на основании ст. ст. 9 и 17 Закона N 1499-1 и в соответствии с положениями Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018). Страховые взносы уплачиваются работодателями в составе единого социального налога, который в размере 3,6 процента перечисляется в бюджет Фонда медицинского страхования (3,4% - в ТФОМС, 0,2% - в ФФОМС).
В свою очередь, ФОМС аккумулирует поступающие от работодателей страховые взносы, заключает договоры со страховыми медицинскими организациями, которые осуществляют непосредственное взаимодействие с учреждениями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь застрахованным лицам.
Федеральный ФОМС (ФФОМС) принимает участие в разработке норм законодательства об обязательном медицинском страховании и контролирует их соблюдение; непосредственное же взаимодействие со страховыми медицинскими организациями осуществляют его территориальные органы (ТФОМС).Согласно п. 4.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан (утв. Приказом директора ФФОМС от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора, заключаемого между ТФОМС и страховой медицинской организацией. Согласно Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование (утв. Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018), страховая медицинская организация (СМО) обязана осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на безвозмездной основе, заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным лицам, защищать интересы застрахованных по всем вопросам, связанным с оказанием им медицинской помощи.
Таким образом, учреждение здравоохранения оказывает застрахованному лицу медицинскую помощь, оплату за которую перечисляет страховая медицинская организация, получающая финансирование из бюджета Фонда, который аккумулирует страховые взносы, поступающие в его бюджет от работодателей. Документом, подтверждающим оказание учреждением здравоохранения медицинской помощи застрахованному лицу, является номер страхового полиса, который работник сообщил врачу при оказании медицинской помощи. На основании номера полиса медицинского страхования учреждение здравоохранения выставляет СМО счета за предоставление услуг - за оказанную медицинскую помощь.
Система обязательного медицинского страхования построена по такому принципу, что работающий платит за больного, богатый - за бедного. На схеме механизм, положенный в систему обязательного социального страхования, можно представить следующим образом:
┌────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
│ Работник │<────────────────┤ Учреждение здравоохранения │
└──────┬─────┘ └────────────────┬────────────────┘
│ ┌──────────┐ /│\
│ │ Фонд │ │
\│/ └──┬────┬──┘ │
┌──────┴─────┐ /│\ │ ┌────────────────┴────────────────┐
│Работодатель├──────┘ └────>│Страховая медицинская организация│
└────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Рисунок 1Из вышеизложенного становится ясно, что страховой медицинский полис в системе обязательного медицинского страхования выполняет двоякую роль: с одной стороны, он является подтверждением права застрахованного на получение медицинских услуг на безвозмездной основе, с другой - данные страхового полиса необходимы учреждению здравоохранения для получения оплаты оказанных услуг.
Право на получение страхового медицинского полиса имеют только застрахованные лица.
Застрахованными по обязательному медицинскому страхованию являются:- граждане РФ;
- лица, не имеющие гражданства (апатриды);
- иностранные граждане, постоянно проживающие в России (если международным договором не предусмотрено иное);
- лица, осуществляющие трудовую деятельность на территории нашего государства на законном основании.
То есть застрахованными являются все те лица, в отношении которых органы исполнительной власти субъектов РФ или работодатели заключили договоры обязательного медицинского страхования. Отметим, что работник считается застрахованным по обязательному медицинскому страхованию с момента заключения с ним трудового договора. Однако не нужно понимать данную фразу буквально, так как и без оформления трудового договора в письменной форме работник является застрахованным с момента его фактического доступа к работе, а с выплат, произведенных в пользу работника, работодатель обязан производить отчисления в бюджеты ФФОМС и ТФОМС.
Общий порядок оформления полиса обязательного медицинского страхованияВ целях упрощения на предприятии работы в области обязательного социального страхования, организации взаимодействия с ТФОМС, ведения договоров обязательного медицинского страхования и своевременного оформления работникам медицинских полисов работодателю рекомендуется назначить работника, ответственного за осуществление данных функций. Для этого работодателю достаточно будет издать приказ об организации работы в области обязательного медицинского страхования работников. Форма указанного приказа приводится ниже.
Пример 1.Общество с ограниченной ответственностью "Василек"
──────────────────────────────────────────────────────────────────
109559, г. Москва, ул. Краснодарская, д. 1, тел.: 100-10-15
Приказ
10.08.2007 N 59
Москва
Об организации работы по
обязательному медицинскому
страхованию работников
В целях упорядочения работы по обязательному медицинскому страхованию работников ООО "Василек", соблюдения требований действующего законодательства об обязательном медицинском страховании
Приказываю:
1. Назначить ответственным за организацию работы в области обязательного медицинского страхования в ООО "Василек" юриста Афанасьеву Елену Павловну.
2. Предоставить Афанасьевой Е.П. право заключения от имени ООО "Василек" договоров на обязательное медицинское страхование работников с ТФОМС и страховой медицинской организацией, а также право представления интересов ООО "Василек" по вопросам обязательного медицинского страхования во всех государственных органах, учреждениях и организациях, в том числе в суде. В подтверждение предоставленных прав выдать Афанасьевой Е.П. соответствующую доверенность.
3. Контроль над исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Генеральный директор Васильев П.В. Васильев
Полис медицинского страхования - основной документ в системе обязательного медицинского страхования, так как он является подтверждением юридического оформления прав пациентов на оказание медицинской помощи, а также обязательством учреждения здравоохранения предоставить лицу, предъявившему полис, услуги по оказанию медицинской помощи на безвозмездной основе.Форма страхового медицинского полиса утверждена Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Полис должен содержать следующие сведения: фамилию и имя, месяц и год рождения застрахованного лица, страховой номер.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, с которыми наша страна заключила соглашение о медицинском страховании граждан (ст. 5 Закона N 1499-1). Это значит, что лицо, получившее полис обязательного медицинского страхования в Москве, имеет право на получение медицинской помощи в любом из российских городов.
В соответствии с п. 2 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса (утв. Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41) СМО выдает каждому застрахованному гражданину страховой медицинский полис. Для этого работодатель обязан заключить базовый договор обязательного медицинского страхования с ТФОМС, в котором работодатель состоит на учете в качестве страхователя. Это в теории. На практике после регистрации работодатель обязан представить в ТФОМС список работников <1>, с которыми у работодателя заключены трудовые договоры.
--------------------------------
<1> Московские работодатели могут найти форму базового договора и списка, необходимого для предоставления в ТФОМС, на сайте
www.mgfoms.ru в разделе "Для страхователей".
По общему правилу выдачу полисов осуществляет СМО, которая не вправе отказать работодателю в оформлении полисов для работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Однако в настоящее время сложилась ситуация, когда работодатели не оформляют полисы московским гражданам. По сути, этого и не требуется, так как москвичи имеют страховые полисы. Кроме того, жителям Москвы, работающим по трудовым договорам, страховые полисы оформляются в поликлиниках по месту жительства. Это не совсем соответствует нормам действующего законодательства. Но до тех пор, пока каждый медицинский полис не окажется закрепленным за конкретным работодателем, подобная практика будет существовать.
Работодатель вправе самостоятельно выбирать страховую организацию для осуществления обязательного медицинского страхования своих работников из списка страховых организаций, предложенного ТФОМС. Пока указанное положение в отношении москвичей и граждан, осуществляющих трудовую деятельность в городах их постоянного проживания, не реализуется. В настоящее время ТФОМС по поручению Правительства только формирует базу данных о работниках, чтобы потом провести сверку выданных им страховых медицинских полисов и закрепить обязанность их ведения за работодателями.
Процедура оформления полиса занимает не более 60 (шестидесяти) календарных дней. В период оформления полиса работник вправе обратиться за медицинской помощью, представив вместо полиса лист регистрации заявки на его выдачу. Отметим, что за граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве на основании договоров обязательного медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС, страхователя и страховой медицинской организации, полисы ОМС по доверенности может получить представитель страхователя. Для этого руководитель организации-страхователя должен выдать своему представителю доверенность по форме и в порядке, предусмотренных Гражданским кодексом РФ. Образец доверенности смотрите в примере 2.
Пример 2.Доверенность N 3
Москва Двадцатое августа 2007 г.
Настоящей доверенностью Общество с ограниченной ответственностью "Василек" (местонахождение: г. Москва, улица Краснодарская, д. 1, ИНН 7702109310), далее именуемое "Доверитель", в лице Генерального директора Васильева Петра Васильевича, действующего на основании Устава, уполномочивает юриста Афанасьеву Елену Павловну 1980 года рождения (паспортные данные: серия 4107 N 442005, выдан 22.03.2002 ОВД "Перово" г. Москвы, код подразделения 772-057) на совершение следующих юридически значимых действий:
- представлять интересы ООО "Василек" в территориальных органах Фонда обязательного медицинского страхования РФ по всем вопросам, связанным с начислением, уплатой взносов на обязательное медицинское страхование, оформлением полисов обязательного медицинского страхования для работников, и иным вопросам;
- представлять от имени ООО "Василек" в территориальные органы Фонда обязательного медицинского страхования РФ документы, необходимые для оформления полисов обязательного медицинского страхования на работников ООО "Василек";
- получать от имени ООО "Василек" все документы, необходимые для выполнения указанных выше поручений, а также полисы обязательного медицинского страхования на работников;
- подписывать от имени ООО "Василек" все необходимые документы при исполнении указанных выше поручений, удостоверять свою подпись печатью ООО "Василек".
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Настоящая доверенность выдана сроком на 3 (три) года.
Афанасьева
Подпись Афанасьевой Елены Павловны ------------ подтверждаю.
Генеральный директор
Общества с ограниченной ответственностью "Василек" Васильев П.В. Васильев
Не допускается выдача работнику двух и более полисов, поэтому при поступлении в ТФОМС списков работников от работодателя специалисты Фонда проводят проверку факта выдачи работнику страхового медицинского полиса ранее. Так, с целью предотвращения выдачи работнику нескольких полисов Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы (утв. Постановлением Правительства Москвы от 26 февраля 2002 г. N 141-ПП) установлено правило, согласно которому при увольнении работающего гражданина с места работы администрация предприятия обязана получить от него выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации. Из вышеизложенного следует, что при увольнении работника работодатель обязан требовать от него возврата выданного ему страхового медицинского полиса. Однако данное правило касается только тех работников, страховые полисы на которых оформлялись работодателем, а также иногородних и иностранных работников; если же работник до поступления на работу имел страховой полис, он не должен сдавать его работодателю.
Не реже одного раза в год страхователь обязан представлять в ТФОМС уточненный список своих работников, а также осуществлять сверку платежей на обязательное медицинское страхование. Если наряду с базовым договором организацией заключен договор обязательного медицинского страхования (иногородних), то списки вновь принятых и уволенных работников по иногородним работникам также представляются в страховую медицинскую организацию.
Практика свидетельствует, что многие организации-работодатели, прошедшие государственную регистрацию несколько лет назад, до сих пор не заключили с ТФОМС базовый договор обязательного медицинского страхования работников. Отметим, что такие организации и индивидуальные предприниматели вправе обратиться в ТФОМС для заключения подобного договора. При обращении работодателя в ТФОМС он обязан представить в ТФОМС сведения о начисленных страховых взносах в виде распечатки карточки счета 69.03.2.
Об оформлении полиса обязательного медицинского страхования для иностранных, иногородних работников, а также для персонала индивидуального предпринимателя и пр. читайте в следующем номере журнала.
Оформление полиса обязательного медицинского страхования в отдельных случаяхОсобый интерес представляют вопросы о порядке получения работодателем полисов обязательного медицинского страхования в отдельных случаях, например, когда работник осуществляет трудовую деятельность в одном субъекте, а проживает в другом, а также если работник является совместителем, и в случаях, когда организация имеет структурные подразделения.
Иногородние работникиДля заключения договора со страховой медицинской организацией об обязательном медицинском страховании иногородних работников работодателю следует обратиться в ТФОМС по месту регистрации в качестве страхователя. При обращении работодателя в ТФОМС ему выдается дискета, которая содержит программу для формирования и ведения указанного выше договора и сведений об иногородних работниках. Также работодателю выдается справка об уплаченных взносах на обязательное медицинское страхование.
На основе сведений об иногородних работниках, внесенных работодателем в программу, работодатель формирует списки иногородних работников, которые он должен представлять в страховую медицинскую организацию. Указанные документы представляются в страховую медицинскую организацию на бумажном носителе в трех экземплярах - для страховщика, страхователя и страховой организации, - и в электронном виде в качестве отдельного файла, сформированного в программе. Кроме того, в страховую медицинскую организацию представляется справка о платежах на обязательное медицинское страхование, выданная работодателю - страхователю ТФОМС, и две ее ксерокопии. Помимо прочего работодателю рекомендуется принести в страховую медицинскую организацию заверенные копии трудовых договоров и паспортов иногородних работников.
Форму договора, который работодатель должен заключить со страховой медицинской организацией для осуществления обязательного медицинского страхования иногородних (иностранных) работников, смотрите в примере 3.
Пример 3.Договор
обязательного медицинского страхования
10 августа 2007 г. 236
------------------ N ---
Москва 077
шифр ---
Страховая медицинская организация - Закрытое акционерное общество "Икс", - действующая на основании лицензии С N 0100000 от 1 декабря 2005 г., именуемая в дальнейшем "СМО", в лице Первого заместителя Генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании доверенности N 01 от 01.01.2007, с одной стороны,
организация Общество с ограниченной ответственностью "Василек" (рег. номер в МГФОМС 451030400052222, ИНН 7702109310, КПП 772101001, основной государственный регистрационный номер 34456094332), именуемая в дальнейшем "Страхователь", в лице Генерального директора Васильева Петра Васильевича, действующего на основании Устава, с другой стороны, и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "МГФОМС", в лице Исполнительного директора Решетникова Андрея Вениаминовича, действующего на основании Положения, с третьей стороны, вместе именуемые "Стороны", заключили договор о нижеследующем.
1. Предмет договора и обязанности Сторон
1.1. Стороны принимают на себя обязательства осуществлять обязательное медицинское страхование застрахованных по настоящему договору работников Страхователя в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы.
1.2. Страхователь обязуется:
1.2.1. Уплачивать единый социальный налог в размерах, сроках и порядке, установленных действующим законодательством Российской Федерации, подлежащих зачислению в ФФОМС и МГФОМС.
1.2.2. Представить в СМО данные, необходимые для осуществления обязательного медицинского страхования работников по настоящему договору, в электронном виде по форме согласно приложению N 1 либо на бумажных носителях в машинописном виде по формам согласно приложениям N 2 и N 3.
1.2.3. Получить от работников выданные по настоящему договору страховые медицинские полисы обязательного медицинского страхования (далее - полисы ОМС) и передать их в СМО в случаях:
- увольнения работников (при прекращении трудовых или иных договорных отношений);
- перехода на уплату налога, указанного в п. 1.2.1 настоящего договора, за работников обособленных подразделений, расположенных на других территориях Российской Федерации, по месту нахождения этих обособленных подразделений;
- прекращения настоящего договора;
- замены СМО.
1.2.3.1. При невозможности получения полисов ОМС от работников не позднее чем в 5-дневный срок с момента наступления обстоятельств, указанных в п. 1.2.3 настоящего договора, письменно известить об этом СМО и представить списки работников для гашения прекративших действие полисов ОМС.
1.2.3.2. При утрате работниками полисов ОМС в период действия настоящего договора, не позднее чем в 5-дневный срок с момента утраты, письменно известить об этом СМО и представить списки работников для изготовления новых полисов ОМС и гашения утраченных полисов ОМС. Изготовление новых полисов ОМС осуществляется в порядке и сроки, установленные п. 1.4.1, п. 1.4.2 настоящего договора.
1.2.4. При изменении числа работников, застрахованных по настоящему договору, и данных о них представлять в СМО сведения о таких изменениях до 5 числа месяца, следующего за месяцем, в котором произошли эти изменения, по формам согласно приложениям N 1 или N N 2, 3.
1.2.5. Представлять по требованию МГФОМС для проверки документы по учету и перечислению налога, указанного в п. 1.2.1 настоящего договора.
1.3. Численность работников, подлежащих страхованию при заключении настоящего договора, составляет 16 человек.
1.4. СМО обязуется:
1.4.1. На основании полученных от Страхователя данных представлять в МГФОМС заявки на изготовление полисов ОМС.
1.4.2. Выдать Страхователю полисы ОМС не позднее 60 дней со дня подписания настоящего договора либо со дня представления списка вновь принятых работников.
1.4.3. Вести учет выданных Страхователю полисов ОМС и их держателей в соответствии с действующими распорядительными документами.
1.4.4. Защищать интересы застрахованных по настоящему договору работников Страхователя, контролировать объем, сроки и качество предоставляемой им медицинской помощи.
1.4.5. Ознакомить Страхователя при заключении настоящего договора с Московской городской программой обязательного медицинского страхования и перечнем медицинских учреждений, оказывающих застрахованным по настоящему договору лицам предусмотренные указанной программой медицинские услуги.
1.5. МГФОМС обязуется:
1.5.1. Принимать от СМО заявки на изготовление полисов ОМС по настоящему договору.
1.5.2. Обрабатывать заявки СМО на изготовление полисов ОМС по настоящему договору на своем аппаратно-программном комплексе и оформлять заказы на их изготовление в срок и по правилам, установленным распорядительными документами.
1.5.3. Вести учет выданных полисов ОМС и их держателей в соответствии с действующими распорядительными документами.
1.5.4. Осуществлять контроль над выполнением Сторонами обязательств по настоящему договору в целях обеспечения целевого и рационального расходования средств обязательного медицинского страхования.
2. Срок действия договора и основания его прекращения
2.1. Настоящий договор заключается сроком на один год и вступает в силу со дня его подписания.
2.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок и на тех же условиях.
2.3. Настоящий договор прекращается в случаях:
- ликвидации Страхователя, СМО или МГФОМС;
- снятия Страхователя с учета в МГФОМС в связи с выбытием на другую территорию Российской Федерации;
- издания акта государственного органа, препятствующего выполнению обязательств по настоящему договору;
- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
2.4. Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя, СМО или МГФОМС. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения договора.
2.5. При утрате Страхователем, СМО или МГФОМС в период действия настоящего договора прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.
2.6. В случае утраты СМО права на участие в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования обязанности СМО по настоящему договору передаются другой СМО.
3. Ответственность Сторон
3.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.
3.2. В случае предоставления Страхователем в списках работников к настоящему договору недостоверной информации о работнике, повлекшей необходимость переизготовления полиса ОМС, изготовление нового полиса ОМС осуществляется за счет средств Страхователя. При утрате полиса ОМС выдается новый полис ОМС за дополнительную плату.
3.3. В случае невыполнения п. 1.2.3 (при наличии возможности получения от работников полисов ОМС), п. 1.2.3.1 и п. 1.2.4 настоящего договора Страхователь возмещает СМО затраты на оказание медицинской помощи работникам Страхователя по прекратившим действие полисам ОМС, полученным по настоящему договору.
4. Дополнительные условия
4.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается:
- при прекращении действия договора;
- при увольнении застрахованного лица с места работы либо в случае его смерти;
- при переходе на уплату налога, указанного в п. 1.2.1 настоящего договора, за работников обособленных подразделений, расположенных на других территориях Российской Федерации, по месту нахождения этих обособленных подразделений;
- в случае утраты СМО права на участие в реализации Московской городской программы ОМС.
4.2. Представителем от Страхователя с правом получения полисов ОМС за застрахованных лиц в СМО и координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию в рамках настоящего договора является юрист Афанасьева Елена Павловна.
4.3. В случае изменения правового статуса, в том числе реорганизации (слияния, присоединения, разделения, выделения, преобразования), изменения наименования, места нахождения и иных реквизитов, указанных в настоящем договоре, Стороны обязуются извещать друг друга не позднее 5 дней с момента их изменения.
Все уведомления и сообщения в связи с исполнением настоящего договора должны представляться в письменной форме за подписью полномочных представителей Сторон.
4.4. Сумма средств обязательного медицинского страхования, неправомерно полученная СМО, а также перечисленная СМО в качестве оплаты по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.
4.5. В случае утраты права на участие в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования СМО в течение 5 дней с момента вступления в силу документа о прекращении работы в системе ОМС уведомляет об этом Страхователя.
4.6. Все приложения, изменения и дополнения к настоящему договору, подписанные полномочными представителями Сторон, являются его неотъемлемой частью.
4.7. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон.
5. Порядок разрешения споров
5.1. Возникающие разногласия, касающиеся условий выполнения настоящего договора, Стороны обязуются решать прежде всего с помощью переговоров представителей Сторон. В случае нарушения прав на получение медицинской помощи по Московской городской программе обязательного медицинского страхования застрахованные имеют право обратиться в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК).
5.2. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего договора разрешаются в Арбитражном суде г. Москвы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
6. Юридические адреса Сторон
СМО: Страхователь: МГФОМС:
ЗАО "Икс" ООО "Василек" 117152, г. Москва,
100000, г. Москва, 109559, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18а
ул. Новокузьминская, д. 1 ул. Краснодарская, д. 1 тел.: 952-63-60
тел.: 100-01-01 тел.: 100-10-15 факс: 958-18-08
факс: 100-00-00 факс: 100-10-15 e-mail:
fond@mgfoms.ruИванов И.И. Иванов Васильев П.В. Васильев Решетников А.В. Решетников
--------- --------- Печать ----------
(подпись) Печать (подпись) ООО (подпись) Печать
ЗАО "Икс" "Василек" МГФОМС
10 августа 2007 г. 10 августа 2007 г. 10 августа 2007 г.
Внешние совместителиМногих работодателей интересует вопрос: следует ли оформлять страховой медицинский полис на внешних совместителей? Отметим, что если такой работник осуществляет трудовую деятельность в одном городе, а проживает в другом, то полис оформлять нужно при условии, что он не оформлялся по основному месту работы. Если же работник осуществляет трудовую деятельность в разных субъектах, то работодатель должен выдать ему полис по основному месту работы. Если у работодателя возникают вопросы по обязательному медицинскому страхованию работников, то он вправе направить письменный запрос в ТФОМС по месту своей регистрации.
Военнослужащие и работники, имеющие специальные званияВ соответствии со ст. 245 НК РФ Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Федеральная служба безопасности РФ и некоторые иные государственные учреждения освобождены от уплаты единого социального налога. Нужно ли работодателю оформлять страховой медицинский полис на работников таких учреждений? По мнению специалистов ТФОМС, военнослужащие и другие сотрудники, имеющие специальные звания, за которых в соответствии с действующим законодательством не уплачивается единый социальный налог, не подлежат обязательному медицинскому страхованию, и, следовательно, на них не нужно оформлять страховые медицинские полисы.
Работники обособленных подразделений организацииНа практике часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда организация имеет несколько обособленных подразделений в разных субъектах Российской Федерации. При решении вопроса об оформлении полисов обязательного медицинского страхования для работников обособленных подразделений работодатель должен определить, по какому месту уплачивается единый социальный налог (ЕСН) за работников структурного подразделения.
Если обособленное подразделение не имеет своего расчетного счета и баланса, то в соответствии с совместным Письмом МНС России, ПФР, ФСС РФ и ФФОМС от 28 августа 2001 г. N БГ-6-05/658, N МЗ-16-25/7003, N 02-08/06-2065П, N 3205/80-1/и уплата ЕСН за работников такого структурного подразделения осуществляется по месту регистрации организации. Следовательно, работодатель в данной ситуации для заключения договора обязательного медицинского страхования должен обратиться в ТФОМС по месту регистрации основной организации. Если обособленное подразделение имеет свой расчетный счет и баланс, то оформление полиса работникам этого подразделения осуществляется через ТФОМС того субъекта, в котором находится данное структурное подразделение.
Оформление полиса при уплате организацией ЕНВДИнтерес также представляет вопрос о том, где следует оформлять страховой полис работнику, трудящемуся в организации, которая зарегистрирована в Москве, но осуществляет деятельность в Московской области и уплачивает единый налог на вмененный доход (ЕНВД). Организация, уплачивающая ЕНВД с видов деятельности, облагаемых таким налогом, не является плательщиком ЕСН. ЕНВД для отдельных видов нужно платить по месту осуществления такой деятельности. Если организация работает на территории Московской области, то иногородние работники получают полисы ОМС по месту осуществления ими трудовой деятельности. Для оформления полиса работнику, который является жителем Московской области, работодателю следует заключить договор обязательного медицинского страхования с ТФОМС Московской области.
Работники индивидуального предпринимателяКстати, где следует оформлять страховой медицинский полис лицу, заключившему трудовой договор с индивидуальным предпринимателем, который зарегистрирован в Москве, но деятельность осуществляет в Московской области? Кроме того, указанный предприниматель зарегистрирован в ТФОМС г. Москвы. Положения Гражданского кодекса РФ и Налогового кодекса РФ о структурных подразделениях не распространяются на индивидуального предпринимателя, который не может создать структурное подразделение, так как подлежит регистрации по месту жительства. Следовательно, индивидуальный предприниматель платит ЕСН по месту своей регистрации, то есть в Москве.
В соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании выдача страховых медицинских полисов работающим гражданам осуществляется по месту уплаты ЕСН или другого налога, подлежащего зачислению в территориальный фонд ОМС. Таким образом, индивидуальный предприниматель должен оформить в Москве страховые медицинские полисы для лиц, проживающих и работающих в Московской области, если ЕСН уплачивается за них в Москве.
Также отметим, что индивидуальный предприниматель заключает с ТФОМС два базовых договора на обязательное медицинское страхование - на себя и на своих работников.
Иностранные работникиАктуальным среди работодателей стал вопрос об оформлении страховых медицинских полисов на иностранных работников. Отметим, что работодатель должен оформлять полис только на тех иностранных работников, которые являются застрахованными по обязательному медицинскому страхованию на территории РФ.
В соответствии со ст. 8 Закона N 1499-1 иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане России, если международными договорами не предусмотрено иное. Особым статусом наряду со всеми иностранными гражданами пользуются те, которые осуществляют трудовую деятельность на территории Российской Федерации. Как было отмечено, работник является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию с момента заключения с ним трудового договора, данное правило относится и к иностранным работникам. Из вышеизложенного следует, что работодатель обязан оформить страховой медицинский полис на иностранного работника. Такой вывод следует из Письма ФОМС от 11 июля 1995 г. N 3-1146.
Отметим, что полис оформляется только на иностранных работников, имеющих разрешение на осуществление трудовой деятельности на территории России. Гражданам Беларуси разрешение на осуществление трудовой деятельности не требуется.
Справка. Иностранные граждане, временно пребывающие на территории РФ и осуществляющие трудовую деятельность, подлежат обязательному медицинскому страхованию наравне с работниками - российскими гражданами.При подаче документов в страховую организацию для оформления полиса иностранному работнику работодателю рекомендуется приложить к документам копию разрешения на работу, выданного такому работнику Миграционной службой, и копию нотариального перевода паспорта. В дальнейшем это позволит избежать споров со страховой медицинской организацией и с ТФОМС.
Оформление полиса для иностранных работников осуществляется в порядке, аналогичном порядку оформления полиса для иногородних работников. Срок действия страхового медицинского полиса, выдаваемого иностранному работнику, составляет три года. При увольнении работника полис подлежит сдаче в страховую медицинскую организацию.
Выдача дубликата страхового медицинского полисаПосле получения работодатель выдает страховой медицинский полис работнику, и данный документ находится у работника. При утрате полиса страховая организация по требованию работодателя должна выдать ему дубликат полиса, который работодатель обязан в свою очередь выдать работнику. Об утрате полиса работник сообщает работодателю, который направляет в организацию соответствующее письмо и файл, сформированный в специальной программе, выдаваемой ТФОМС при заключении базового договора страхования работников. Для формирования файла в программе необходимо произвести следующие действия: зайти во вкладку программы "Подготовка данных", далее выбрать "Застрахованы"; в появившемся списке работников нужно нажать на нужную фамилию; откроется личная карточка работника. Затем в графе "Изменения реквизитов" карточки нужно выбрать пункт "Изготовить полис при утрате", далее внесенные изменения нужно сохранить в программе, а полученный файл скопировать на дискету.
Страховая медицинская организация выдает представителю работодателя дубликат полиса для работника только при наличии у представителя доверенности, выданной работодателем.
В настоящее время страховые организации не взимают какие-либо штрафы за утрату работником полиса и плату за изготовление его дубликата.
Ответственность работодателяПредположим, работодатель несвоевременно оформил полис работнику, а последний заболел и не смог бесплатно получить медицинскую помощь в учреждении здравоохранения. В результате работник был вынужден оплачивать предоставляемые медиками услуги. Тогда работник имеет полное право обратиться к работодателю с требованием о компенсации ему лечения, так как он произвел неоправданные расходы по вине работодателя. Если работодатель отказывается возместить работнику понесенные расходы, работник вправе обратиться в суд с исковым заявлением о компенсации расходов по обязательному социальному страхованию. Правда, в настоящее время судебная практика не имеет подобных прецедентов. Отметим, что спор о возмещении работодателем работнику расходов на лечение может возникнуть только с иногородними либо иностранными гражданами.
Неподача или несвоевременная подача страхователем в страховую медицинскую организацию списка работников, подлежащих исключению из числа застрахованных по договору обязательного медицинского страхования, влечет необоснованные расходы средств обязательного медицинского страхования. В таких случаях страховая медицинская организация вправе потребовать со страхователя возмещения затрат на оказание медицинской помощи работникам страхователя по прекратившим действие страховым медицинским полисам.
* * *
Подводя итог, отметим, что работодатель, взяв на себя обязанность по оформлению работникам полисов обязательного медицинского страхования, с одной стороны, на деле проявит заботу о своих работниках. Это не останется незамеченным среди работников и положительно скажется на росте авторитета работодателя. С другой стороны, работодателю не придется отпускать в рабочее время работников, желающих оформить полисы. Это позволит использовать рабочее время в интересах компании. А с третьей стороны, своевременно оформив полисы, работодатель сможет исключить риск обращения работника в суд с иском о взыскании расходов на лечение с работодателя, не оформившего работнику полис.
(Актуально на 2007 год)
|
Пошаговый алгоритм оформления полиса обязательного медицинского страхования работнику.
Это интересно? Поделитесь с друзьями! —→ |
|
