Любая медицинская организация, независимо от формы собственности, сталкивается с необходимостью документального оформления процессов, связанных с оказанием медицинской помощи.
Это обусловлено не только требованиями законодательства РФ к документообороту, но и соображениями защиты интересов самой организации и ее работников от необоснованных претензий со стороны пациентов и их представителей. Дело в том, что именно документ является наиболее веским доказательством как в правоохранительных органах, так и суде.
В настоящем материале кратко рассмотрим основные нормативные требования к документообороту в сфере охраны здоровья.
Порядок ведения документации.
Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" в ст.79 говорит о том, что медицинская организация обязана:
- вести медицинскую документацию в установленном порядке;
- обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
Порядок организации системы документооборота, а также порядок работы с унифицированными формами медицинской документации в настоящее время утверждает Минздрав РФ (ст. 14 Федерального закуона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Особенности ведения медицинской документации устанавливаются относительно каждой отдельной унифицированной формы в зависимости от вида деятельности медицинской организации. Форма собственности медицинской организации в данном случае не имеет значение.
Унифицированные формы документов также утверждает Минздрав РФ.
К наиболее часто используемым в работе документам относятся, например:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у);
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у);
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у);
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у);
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у);
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у).
Нормативные акты Минздрава РФ установливают также порядок ведения и хранения унифицированных форм документов.
Ниже перечислим нормативные акты, которые регулируют порядок использования в работе наиболее часто употребляемых унифицированных форм документов:
- Приказ Минздрава России от 30.01.2015 № 29н (ред. от 13.07.2015) "О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления";
- Приказ Минздрава России от 29.04.2015 № 216н "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2015 № 37608);
- Приказ Минздрава России от 06.03.2015 № 87н "Об унифицированной форме медицинской документации и форме статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров, порядках по их заполнению".
К нему прилагается:
-- "Порядок заполнения учетной формы № 131/у "Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)",
-- "Порядок заполнения и сроки представления формы статистической отчетности № 131 "Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения") (Зарегистрировано в Минюсте России 07.04.2015 № 36740)
- Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению".
К нему прилагается:
--- "Порядок заполнения учетной формы № 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 072/у "Санаторно-курортная карта",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 076/у "Санаторно-курортная карта для детей",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 079/у медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 086/у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)",
--- "Порядок заполнения учетной формы № 086-2/у журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у)","Порядок заполнения учетной формы № 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента") (Зарегистрировано в Минюсте России 20.02.2015 № 36160)
- Приказ Минздрава России от 15.02.2013 № 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"(Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27964),
- Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 № 27961)
Форма ведения и сроки хранение документации.
Порядок ведения медицинской документации устанавливается законодательством РФ относительно каждой унифицированной формы.
Важно!
В зависимости от вида унифицированной формы медицинская организация вправе вести документацию как в бумажной, так и в электронной форме.
Сроки хранения установлены законодательством РФ также для каждого от вида унифицированной формы документов.
В настоящее время в Письме от 7 декабря 2015 г. № 13-2/1538 Минздрав РФ со ссылкой на нормативные акты предложил для использования в работе перечень наиболее частно используемых унифицированных форм документов с указанием сроков их хранения.
Этот перечень по мысли Минздрава РФ должен использоваться до утверждения актуального перечня документов (со сроками хранения), образующихся в процессе деятельности медицинских организации.
Перечень, предложенный Минздравом РФ, действителен для всех типов медицинских организаций системы здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
Приведем некоторые документы из предложенного перечня с указанием сроков их хранения:
- Медицинская карта стационарного больного (форма № 003-1/у) - срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025/у) - срок хранения 25 лет;
- Медицинская карта ребенка (форма № 026/у) - срок хранения 10 лет;
- Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у) - срок хранения 1 год;
- Журнал записи амбулаторных операций (форма № 069/у) - срок хранения 5 лет;
- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (форма № 001/у) - срок хранения 5 года;
- Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи (форма № 109/у) - срок хранения 3 года и пр.
Законодательство РФ устанавливает требования не только к срокам, но и к условиям хранения медицинской документации.
Важно!
Медицинская документация содержит информацию, которая является врачебной тайной и относится к специальной категории персональных данных.
Поэтому, медицинская документация должна храниться не только с учетом требований законодательства РФ об охране здоровья граждан, но и с учетом требований законодательства РФ, которое регулирует обработку персональных данных. Следует учесть, что специальная категория персональных данных требует соблюдения особого порядка хранения и передачи как в бумажном, так и в электронном виде.
Лица, использующие в работе документацию, которая содержит врачебную тайну и специальную категорию персональных данных, как правило подписывают документ о неразглашении этих данных.
Порядок выдачи документации третьим лицам.
Медицинская документация может выдаваться третьим лицам. Порядок выдачи медицинской документации третьим лицам зависит от вида документа, цели его истребования, а также организации или лица, истребующих документ.
Порядок выдачи медицинской документации устанавливается требованиями соответствующего законодательства РФ.
Например, медицинская документация может быть истребована органами, осуществляющими контроль качества и безопасности медицинской деятельности; правоохранительными органами; судом и др.
Документы и информация могут выдаваться третьим лицам как с разрешения так и без разрешения пациента и его законного представителя.
Так, документы, содержание врачебную тайну другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается только с письменного согласия пациента или его законного представителя (ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
Случаи, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя обширны и установлены в ст.13 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.
Важно!
Пациент либо его законный представитель также имеют право получать медицинские документы, отражающие состояние здоровья.
Пациенту или его законному представителю медицинские документы предоставляются на основании письменного запроса в виде оригиналов, копий и выписок из медицинских документов.
Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (п.5 ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).
За нарушение требований, установленных для оформления, хранения и выдачи медицинской документации и информации, которая в ней содержится, законодательством РФ установлена административная и уголовная ответственность.
|
Требования к медицинским документам в сфере охраны здоровья. |